PTSD(Post Traumatic Stress Disorder)外傷後ストレス障害という疾患が最近少し話題になっています。

より具体的にはCPTSD(complex PTSD)複雑性PTSDという診断名です。

そもそもトラウマの語源はギリシャ語であり、本来は「傷」を意味します。「貫く・突き刺す」というイメージは、同じ印欧祖語根(terə-)に連なる同根語に由来する連想であって、トラウマそのものの語義は「傷」に限られます。

トラウマティック・ストレスという言葉があるようにトラウマはストレスの一種ではあるが

その質において通常のストレスを はるかに凌駕するものと想定されています。

ただしやや奇妙なことに　２つの国際的診断基準、米国精神医学会作成のDSM5(2013)とWHO作成のICD11(2018)では

その外傷的"出来事” の定義の抽象度がかなり異なっています。

DSMにおいては『実際にまたは危うく死ぬ、重傷を負う、性的暴力を受ける出来事』

ICDにおいては『極度に脅威的なあるいは恐怖となる出来事』

比較するまでもなく明らかにICD11では外傷的体験の定義がよりあいまいになっており、

逆にDSMは４よりも５になりさらに出来事の客観的性質と程度を重視したためか、より 具体的な定義となっています。

またCPTSDの概念はJ.Hermanの『Trauma and Recovery』(心的外傷と回復）1992年で 触れられているように

当初、長期反復性トラウマを契機として生じる症候群として想定されました。

つまり破滅的であり単回ではないトラウマがその症候群の外傷的出来事として想定されていたのです。

その後DSM-IV作成作業部会において、DESNOS(他に特定不能の極度ストレス障害)という呼称でその症候群が検討されました。しかしフィールドトライアルで、DESNOS該当者のほぼ全例(併存率92%、すなわちPTSD基準を満たさなかったのはわずか8%)がPTSDの基準も満たすことが示され、PTSDから独立した疾患とは判断されませんでした。結局、独立した公式診断とはならず、DSM-IVでは付録に記載され、PTSDの関連特徴(associated features)として一部が反映されるにとどまった経緯があります。

そしてその後のICD-11は、このフィールドトライアルで集められた症状データを参照しつつ(DESNOSと概念枠組みを共有し、部分的に経験的に派生させつつ)、DESNOSの定義そのものを大幅に簡素化しました。すなわち身体化・意味体系の変容・加害者観・解離(注意/意識の変化)といった領域を削ぎ落とし、感情調整障害・否定的自己概念・対人関係障害という3つの自己組織化の障害(DSO)に絞り込み、これに簡素化したPTSD中核症状を加える形で、新たにCPTSDという疾患単位を記述しています。なお「DESNOS該当者のほぼ全例がPTSD基準も満たす」という知見は、もともとDSM-IVで独立診断化を見送った根拠であり、ICD-11がCPTSDに全PTSD要件を課す設計とも整合しています。

その際出来事基準もICD版PTSDのそれに事実上一致させたため、

長期反復、破滅的という概念は出来事基準の必要条件ではなくなっています。

ということで、巷間言われている診断名はDSM的トラウマであれば成立しないことは明らかであるが、ICDだと・・成立する可能性があります。ただしICD11のCPTSDも、PTSDの全要件(出来事基準を含む)を満たすことを前提としており、長期反復性は「典型的に(most commonly)」関連するにとどまる一方で、トラウマ的出来事それ自体は依然として必須です。

したがって出来事基準を欠く拡大解釈──たとえば養育環境や対人ストレス一般を根拠とする「複雑性PTSD」──は、ICDの基準上も成立しません。ただし、反復的な小児期の性的・身体的虐待や長期にわたるDVなどは、それ自体がICD-11の出来事基準(極度に脅威的あるいは恐怖となる出来事)を満たすため、これらを契機とする複雑性PTSDは正当に成立しうるものです。基準上否定されるのは、あくまで出来事基準を欠いた拡大解釈に限られます。

このような体系間の診断の不一致は、厳密には「評価者間信頼性」の問題とは区別すべきものです。評価者間信頼性(κ)は本来、同一の診断基準を用いた二人の臨床家の一致度を測る指標であり、DSMとICDという異なる基準体系のあいだで生じる食い違いは、むしろ「基準分散(criterion variance)」と呼ぶべき現象です。とはいえ、いずれも精神科診断の再現性をめぐる構造的課題を映し出している点では共通しており、客観的検査に支えられた他の診療科では起こりにくいことが、精神科では日常茶飯事といってよいほど起こります。