①疾患の概要

睡眠-覚醒障害群（Sleep-Wake Disorders）は、睡眠の量・質・タイミングに関する問題によって日常生活・社会的機能・身体的健康に支障をきたす疾患群の総称です。DSM-5-TR（精神疾患の診断・統計マニュアル第5版テキスト改訂版）では、不眠障害（不眠症）、過眠障害、ナルコレプシー、呼吸関連睡眠障害群（閉塞性睡眠時無呼吸低呼吸、中枢性睡眠時無呼吸、睡眠関連低換気）、概日リズム睡眠-覚醒障害、ノンレム睡眠覚醒障害（睡眠時遊行症・夜驚症）、悪夢障害、レム睡眠行動障害、レストレスレッグス症候群（むずむず脚症候群）、物質・医薬品誘発性睡眠障害などが含まれます。

睡眠障害は非常に身近な問題でありながら、その医学的重要性は一般にまだ十分には認識されていません。日本の成人の20.6%が『睡眠で十分に休養がとれていない』と感じています（厚労省 令和4年 国民健康・栄養調査）。これは不眠症（不眠障害）の有病率（成人の約6〜10%）とは異なる指標で、より広く睡眠の質への不満を捉えたものです。慢性不眠障害＝6〜10%（日本睡眠学会)。不眠症状を有する者＝30%以上。しかし「眠れないのは仕方ない」「年をとれば眠れなくなるものだ」と放置されるケースが依然として多く、適切な治療を受けていない方が大多数です。

睡眠は単なる「休息」ではありません。睡眠中には記憶の固定・感情の処理・免疫機能の維持・ホルモン分泌調節など、生命維持に不可欠な多くの生物学的プロセスが進行します。加えて、脳内の老廃物（アミロイドβ等）が睡眠中に効率的に除去されるという「グリンパティックシステム」の仮説が注目されていますが、これは主に動物実験で示された知見であり、ヒトでの検証は現在も進められている段階です。

慢性的な睡眠不足・睡眠障害は、うつ病・不安障害・認知機能低下・生活習慣病（高血圧・糖尿病・肥満）・免疫機能低下・事故リスク増加など、心身両面の健康に広範な悪影響を及ぼすことが確立されています。

精神科・心療内科において睡眠障害は非常に重要な位置を占めます。うつ病・双極症・不安障害・PTSD・統合失調症など、ほぼすべての精神疾患において睡眠の問題が高率に合併します。また逆に、慢性的な不眠がうつ病発症の独立したリスク因子であることも明らかになっており、睡眠と精神疾患は双方向の密接な関係にあります。

②主な症状

睡眠-覚醒障害群は多様な疾患を含むため、それぞれの代表的な症状を整理します。

不眠障害（不眠症）

不眠障害は、睡眠の機会と環境が整っているにもかかわらず、睡眠の量または質への不満が、週3回以上の頻度で少なくとも3ヶ月以上続く状態です。主な症状として以下の3つのパターンがあります。

入眠困難（寝つきが悪い）：布団に入ってもなかなか眠れず、30分〜1時間以上かかる状態が続く。考えが止まらない・緊張・不安が入眠を妨げる場合が多い。

睡眠維持困難（中途覚醒）：夜中に何度も目が覚める、または目が覚めると再入眠が難しい。加齢や不安・うつ・疼痛・睡眠時無呼吸等が原因となることが多い。

早朝覚醒：希望より2時間以上早く目が覚め、再入眠できない。うつ病に特に多いパターン。

これらの睡眠問題が日中の機能（倦怠感・集中力低下・記憶力低下・気分の変動・仕事・学業・対人関係への支障）に影響を与えることが診断の重要な要件です。

過眠障害・ナルコレプシー

過眠障害は、7時間以上の主睡眠をとっているにもかかわらず、日中に強い眠気が生じ、①同じ日のうちに繰り返し眠り込んでしまう、②9時間を超えて眠っても十分に回復した感じが得られない、③目覚めても完全に覚醒しきれない（頭がはっきりしない）、のいずれかが週3回以上・3ヶ月以上続く状態を指します。

「だらしない」「やる気がない」と誤解されやすいですが、本人が制御できない生物学的な過眠です。

ナルコレプシーは、日中の抑えがたい眠気・突然の入眠発作（強い感情の後に起こる脱力発作＝情動脱力発作を伴う場合あり）・睡眠麻痺（金縛り）・入眠時幻覚を特徴とする疾患です。睡眠障害国際分類第3版テキスト改訂版（ICSD-3-TR）では、ナルコレプシーは1型（情動脱力発作を伴うもの、または脳脊髄液中ヒポクレチン-1の低下〔110 pg/mL以下、もしくは健常者の平均値の3分の1未満〕を伴うもの）と2型に分類されます。特に1型では、オレキシン（ヒポクレチン。覚醒を維持する神経ペプチド）を産生する視床下部のニューロンが選択的に脱落することが病態の中心であり、その背景に自己免疫的な機序の関与が示されています。

概日リズム睡眠-覚醒障害

体内時計（概日リズム）のタイミングと、社会的に求められる睡眠-覚醒スケジュールとの間のずれによって生じる睡眠障害です。

睡眠相後退型は、極端な夜型で、望んでいても深夜2〜4時以前に眠れず、起床も正午前後になるパターンです。「朝起きられない」「不登校・社会的引きこもりの原因」となることがあり、青年期に多く見られます。

交代勤務型は、夜勤・シフト勤務によって概日リズムと労働スケジュールが慢性的にずれている状態です。

時差型（ジェットラグ）は急速な時差移動後の一過性の状態ですが、頻繁な国際渡航がある方では問題となります。

睡眠関連運動障害：むずむず脚症候群（RLS）

夕方から夜間にかけて、下肢（まれに上肢）に「むずむずする」「虫が這う」「じっとしていられない」という不快な感覚が生じ、脚を動かしたいという強い衝動が起きる疾患です。動かすと一時的に楽になりますが、安静にするとまた不快感が戻ります。入眠を著しく妨げ、慢性的な睡眠不足の原因となります。鉄欠乏・腎不全・妊娠・抗ドーパミン薬の副作用などが誘因となることがあります。

レム睡眠行動障害（RBD）

レム睡眠中（夢を見ている段階）に本来あるはずの筋弛緩が失われ、夢の内容を行動に移してしまう疾患です。大声で叫ぶ・暴れる・ベッドから落ちる・同床のパートナーを傷つけるなどの行動が生じます。高齢男性に多く、レム睡眠行動障害は、将来パーキンソン病やレビー小体型認知症などの神経の病気の前ぶれであることがあります。国際的な多施設共同研究では、12年間の追跡で約73%がこれらの神経変性疾患を発症したと報告されています。ただし経過には個人差があり、発症時期や有無を個別に予測することは現時点ではできません。

悪夢障害

繰り返し不快で鮮明な夢によって目が覚め、覚醒後に夢の内容を詳細に想起できる状態が続く疾患です。PTSDとの関連が深く、トラウマ体験の再体験症状としての悪夢は特別な治療的配慮が必要です。

③原因・メカニズム

不眠症の過覚醒モデル

慢性不眠症の最も確立された神経生物学的モデルは「過覚醒（hyperarousal）モデル」です。これは、不眠症患者において脳・身体・認知の各レベルで覚醒システムが過剰に活性化された状態にあることを示しています。

生理的には、睡眠中も脳代謝・体温・心拍数・コルチゾール等が高い状態が続きます。認知的には、「眠れないどうしよう」「明日に差し支える」という睡眠への強い注意・心配が覚醒をさらに高めます。行動的には、眠れない経験を繰り返すことで「ベッド＝覚醒・苦痛の場所」という条件付けが形成され（刺激制御の失敗）、就寝そのものが覚醒の引き金となります。このメカニズムこそが、認知行動療法（CBT-I）が不眠症の第一選択治療として確立されている理由です。

睡眠のホメオスタシスと概日リズムの二過程モデル

睡眠は「睡眠圧（睡眠欲求のホメオスタシス、プロセスS）」と「概日リズム（体内時計、プロセスC）」の二つのシステムによって調節されています。プロセスSは覚醒時間が長いほど蓄積し眠気を高めます。プロセスCは体内時計に従い特定の時間帯に覚醒を促します。この二過程が適切にかみ合うことで良好な睡眠が維持されますが、昼寝の取りすぎ（プロセスSの消費）や不規則な生活リズム（プロセスCの乱れ）がこのシステムを乱します。

ナルコレプシーのオレキシン欠乏

ナルコレプシー1型は、視床下部のオレキシン（ヒポクレチン）産生ニューロンが自己免疫的機序によって選択的に破壊されることで生じます。オレキシンは覚醒の維持・レム睡眠の抑制に不可欠な神経ペプチドであり、その欠乏が日中の突発的な眠気・情動脱力発作・睡眠麻痺を引き起こします。

概日リズム障害のメラトニンと光暴露

概日リズムは視床下部の視交叉上核（SCN）がマスタークロックとして機能し、光・食事・社会的刺激等の外的手がかり（Zeitgeber）によって日々調整されます。夜間のブルーライト暴露（スマートフォン・PCの使用）はメラトニン分泌を強力に抑制し、体内時計を後退させる（夜型化する）ことが明確に示されています。

精神疾患との双方向性

うつ病では早朝覚醒と過眠が、不安障害では入眠困難と中途覚醒が、PTSDでは悪夢と過覚醒が、双極症では睡眠欲求の著明な減少（躁状態）または過眠（うつ状態）が特徴的に見られます。また慢性的な不眠は炎症性サイトカインの増加・HPA軸の活性化・前頭前皮質の機能低下を通じて、うつ病・不安障害の発症リスクを独立して高めることが疫学的に確立されています。

④当院の治療方針

メンタルクリニック下北沢では、睡眠-覚醒障害に対して「正確な診断」「薬に頼りすぎない治療（CBT-I）」「薬物療法」「生活リズムの整備」を組み合わせた包括的なアプローチを提供します。

正確な診断評価

問診では現在の睡眠の様子（就寝・起床時刻・入眠潜時・中途覚醒回数・日中の眠気等）を詳細に聴取します。睡眠日誌の記録をお願いすることもあります。合併する精神疾患（うつ病・不安障害・双極症・PTSD等）の有無・身体疾患（甲状腺機能異常・疼痛・頻尿等）・内服薬（睡眠を妨げる薬剤：β遮断薬・ステロイド・一部の抗うつ薬等）の影響を丁寧に評価します。

睡眠時無呼吸症候群が疑われる場合は、睡眠専門医・耳鼻科・呼吸器内科への紹介、または簡易睡眠検査（在宅）の手配を行います。レム睡眠行動障害が疑われる場合は神経内科との連携を考慮します。

不眠症に対するCBT-I（不眠に対する認知行動療法）

不眠症に対して、現在の国際的なガイドラインはCBT-I（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia）を薬物療法より先に実施すべき第一選択治療として推奨しています。CBT-Iは睡眠制限法・刺激制御法・睡眠衛生教育・認知再構成・リラクゼーション技法で構成され、6〜8週間の介入で薬物療法と同等以上の効果が確認されており、再発予防効果では薬物療法を大きく上回ります。

当院では、CBT-Iの考え方を診察の中で実践的にお伝えしながら、睡眠に対する誤った信念の修正・睡眠スケジュールの最適化・就寝環境の整備などを具体的にサポートします。

薬物療法

CBT-Iと並行して、または単独で薬物療法を検討する場合は、患者さんの不眠のパターン・合併症・ライフスタイルに応じて最適な薬剤を選択します。

オレキシン受容体拮抗薬（スボレキサント＝ベルソムラ、レンボレキサント＝デエビゴ、ダリドレキサント＝クービビック、ボルノレキサント＝ボルズィ）は、覚醒維持に関わるオレキシンシステムをブロックすることで自然に近い入眠・睡眠維持を促す薬剤です。依存性や翌日への持越しが比較的少なく、現在の不眠症治療の主力となっています。

メラトニン受容体作動薬（ラメルテオン＝ロゼレム）は、メタ解析（Kuriyamaら、2014年）で入眠潜時を平均約4.3分短縮させると報告されており、その効果は限定的です。依存性がないことが利点で、概日リズムを整える作用が期待されます。

非ベンゾジアゼピン系・ベンゾジアゼピン系睡眠薬は即効性が高い一方で、依存形成・認知機能への影響・翌日の持越し（特に高齢者での転倒リスク）などの問題があります。当院では可能な限り上記の新世代薬を優先し、これらの薬剤の長期使用は慎重に判断します。減薬・断薬を希望される方のサポートも丁寧に行います。

ナルコレプシー・特発性過眠症・CPAP療法中の閉塞性睡眠時無呼吸症候群に伴う日中の過度の眠気に対しては、モダフィニル（モディオダール）等の覚醒維持薬を中心とした薬物療法を行います。

概日リズム障害への対応

睡眠相後退型に対しては、高照度光療法（朝の光暴露）・少量のメラトニン製剤の投与・睡眠スケジュールの段階的調整を組み合わせます。夜間のブルーライト遮断、規則正しい食事・運動時刻の設定なども重要な介入です。なお、現在日本で承認されているメラトニン製剤（メラトベル）は「小児期の神経発達症に伴う入眠困難」に適応が限られており、成人の概日リズム睡眠・覚醒障害に対しては保険適用がないため、適応や使用方法については診察の中で個別にご相談します。

むずむず脚症候群の治療

むずむず脚症候群の治療では、まず血清フェリチン値を確認し、鉄欠乏が関与している場合には鉄剤の補充を行います。2024年に改訂された米国睡眠医学会（AASM）の診療ガイドラインでは、ガバペンチン エナカルビル・プレガバリン・ガバペンチンといったα2δリガンド（ガバペンチノイド）が推奨される一方、従来よく用いられてきたドパミン作動薬は、長期使用により症状がかえって悪化・増強する現象（オーグメンテーション）のリスクがあるため、標準的な使用は推奨されない方針へと大きく転換しました。なお日本国内でむずむず脚症候群に保険適用があるα2δリガンドはガバペンチン エナカルビル（レグナイト）のみであり、当院では国際的な標準治療の考え方をふまえつつ、患者さんの病態に応じて最適な治療を選択します。

⑤受診の目安（セルフチェック）

以下の項目に複数当てはまる場合、専門的な評価と治療のご相談をお勧めします。

不眠が気になる方

• 寝つくまでに30分以上かかることが週3回以上、3ヶ月以上続いている
• 夜中に何度も目が覚め、なかなか寝直せない
• 朝、希望より早く（2時間以上）目が覚めてしまい、二度寝できない
• 睡眠の問題のために日中の眠気・集中力低下・気分の落ち込みが続いている
• 「眠れないかもしれない」という不安が強く、就寝が怖くなっている
• 睡眠薬を長年使っているが、やめられない・量が増えている

過眠・昼間の眠気が気になる方

• 十分に眠っているはずなのに、日中の強い眠気が毎日のように続く
• 突然、強い眠気に見舞われて居眠りしてしまうことがある
• 感情が高ぶった瞬間に全身の力が抜ける（情動脱力発作）ことがある
• 家族にいびき・無呼吸を指摘されている

概日リズム・生活リズムの乱れが気になる方

• 深夜2時以前には眠れず、午前中の起床が著しく難しい
• 夜勤・シフト勤務で睡眠が慢性的に乱れ、心身の不調が続いている

その他の睡眠関連症状

• 眠ろうとすると足がムズムズして我慢できず、眠れない
• 夜中に激しく動いたり叫んだりすると家族に言われる
• 繰り返す悪夢で目が覚め、それ以降眠れない

睡眠の問題は「気の持ちよう」では改善しません。適切な評価と治療によって、多くの方が睡眠の質を回復させ、日中の生活の質を大きく改善しています。