季節の変わり目になると、「毎年この時期になると気分が沈む」「眠る時間が長くなり、体が重くなる」「逆に冬なのに妙に活動的になり、眠らなくても平気になる」と訴える患者さんが診察室で増えたように感じることがあります。ただし、これはあくまで臨床上の印象であり、近年になって季節性の気分障害そのものが疫学的に増加していることが確認されたわけではありません。季節と気分の関係は、直感的には分かりやすい一方、研究として捉えると意外に複雑です。

いわゆる季節性感情障害（seasonal affective disorder；SAD）は、DSM-5-TRでは独立した診断名ではなく、大うつ病性障害または双極症に付される『季節型（with seasonal pattern）』という特定用語です。診断上は、特定の季節とエピソード発症・寛解との規則的な時間的関係があり、直近2年間にその関係が明瞭で、同じ極性の非季節性エピソードがなく、生涯を通じても季節性エピソードが非季節性エピソードより優勢であることが求められます。つまり、「SAD」という名前だけで治療を決めるのではなく、その人の基礎疾患が単極性うつ病なのか、双極症なのかをまず見極める必要があります。日本うつ病学会の双極症診療ガイドライン（2023年）でも、『季節型』は双極症に付ける特定用語の一つとして挙げられており、季節の影響を心理教育に盛り込むこと、光療法の適用を検討する余地があることが記されています。

季節性の実在をどこまで信じてよいかについても、慎重さが必要です。Magnussonの疫学レビューでは、後ろ向き調査におけるSADの有病率は0〜9.7％と大きくばらつきました。日本の複数地域を対象とした質問票調査では、労働者における冬季型SADの推定頻度は0.45％、高校生では0.91％で、成人労働者では北部地域で南部より冬季型が多い傾向が報告されました。ただし、対象は地域から無作為抽出された全国代表標本ではなく、高校生と労働者に限定され、SPAQ自己記入式質問票による推定であって診断面接による確定診断ではありません。

さらにØverlandらは、季節性を明示的に尋ねる質問や面接を用いた研究を除外して41研究を系統的に検討し、冬に抑うつが多いことを主な結論とした研究は13件でした。一般人口全体が冬になると一様に抑うつ化する、という単純な像は支持されていません。 一方、日本のSakamotoらがSAD患者41人を平均10.4年間追跡した研究では、一貫して秋冬に再発したのは9人（22%）でした。17人では再発の季節がずれたり季節性が弱まったりし、反対に、当初は季節性がないと判断された11人が後に季節性を示しました。ただし、著者らは一貫した季節性を保つ『中核群』がいることを重視しています。米国NIMHの59人を平均8.8年間追跡した研究では、25人（42％）が非季節性のうつを伴わない『純粋な季節性』を維持していました。季節性は長い経過の中で変わりうる一方、安定して続く人もいる、と考えるのがデータに忠実です。

冬に「元気になる」ことの意味

季節型の典型は、秋から冬にうつ状態になり、春から夏に回復する、あるいは軽躁状態になるというパターンです。集団レベルの研究では躁病エピソードは春〜夏に増える傾向が比較的多く報告されていますが、研究間のばらつきは大きく、秋のピークを示す研究もあります。混合エピソードについては研究数が少なく、早春または夏にピークを認める報告があります。したがって、個々の患者で『春夏なら躁、冬ならうつ』と推定することはできません。 それでも冬に注意が必要なのは、冬のうつの治療中に軽躁や混合状態が現れることがあり、また季節と関係なく双極症の病相が起こることもあるためです。睡眠時間が急に減っても疲れない、話し続ける、考えが次々に浮かぶ、買い物や投資が増える、怒りっぽさや焦燥が強くなる、仕事を過剰に抱え込む、といった変化があれば、「冬の調子がよい」だけでは済みません。抑うつ気分を訴えながら、頭の回転だけが速い、眠れない、内的な焦燥が激しい、自殺念慮と衝動性が同時に強い場合には、混合性の状態も考えます。

ここで診断名より重要なのは、時間軸です。過去数年について、秋冬だけでなく春夏も含め、睡眠、活動性、浪費、多弁、易刺激性、仕事量、対人トラブルをたどる必要があります。本人は軽躁を「病気」ではなく「本来の自分」「調子のよかった時期」と記憶していることがあり、家族や周囲の情報が診断に役立つ場合があります。双極症では、現在の抑うつ症状だけを見て大うつ病性障害と判断すると、治療方針そのものが変わり得ます。日本のガイドラインも、混合状態は自殺リスクが高く、治療反応性も不良になりやすい状態として注意を求めています。

光を抗うつ治療として扱う

単極性の冬季うつに対する光療法には、有効性を支持する比較的まとまったエビデンスがあります。Pjrekらの2020年のメタ解析では、19件のランダム化比較試験を対象とし、18試験610人の抑うつ得点では標準化平均差−0.37、16試験559人の反応率ではリスク比1.42でした。ただし研究規模は小さく、盲検化が難しく、バイアスリスクは中等度から高いと評価されています。平均的にはプラセボ対照より有効性が示されていますが、研究は小〜中規模で方法論的異質性があり、バイアスリスクも中等度〜高いため、効果の大きさには不確実性が残ります。

急性期の単極性冬季うつでは、通常10,000ルクス程度の白色光を朝に用いる方法が広く使われます。抗うつ薬との直接比較では、LamらのCan-SAD試験が96人を光療法とフルオキセチン20mgに割り付け、8週時点の反応率はいずれも67％、寛解率も50％と54％で明確な差を認めませんでした。この試験は、『本物の光＋偽薬』と『弱い偽の光＋フルオキセチン』を比べた二重盲検試験です。ただし、『偽の光＋偽薬』の群はありませんでした。そのため、両方の治療がプラセボより確かに効いていたかをこの試験だけでは確かめられません。『両者が同等』と断定するより、どちらも治療選択肢になりうると読むのが妥当です。

一方、予防として毎秋、症状が出る前から光療法を始めれば再発を防げるかについては、意外なほど根拠が弱いままです。Cochraneレビューで条件を満たしたRCTはわずか1件、46人で、光療法群と無治療群の差には大きな不確実性が残りました。急性期に効くことと、翌冬の発症を予防できることは別の問いです。

心理療法ではCBT-SADが検討されています。Rohanらの177人のRCTでは、6週間の急性期治療でCBT-SADと光療法の効果は概ね同程度でした。ところが2冬後の再発率はCBT-SAD 27.3％、光療法45.6％で、CBT-SAD群の方が低くなりました。これは興味深い所見ですが、単一研究系列による結果であり、すべての患者に光療法より優れるとまでは言えません。

双極性うつに対しても光療法は研究されていますが、単極性SADと同じ感覚で自己判断で始めるべきではありません。Sitらの2018年RCTでは、双極I型・II型うつ病46人全員が抗躁薬を安定用量で服用した状態で、7,000ルクスの光を正午から午後に追加しました。寛解率は光療法68.2％、対照22.2％で、試験中に躁転は認められませんでした。しかし、この研究では軽躁・躁、混合症状、急速交代型の患者を最初から除外しています。したがって、「双極症でも光療法は躁転しない」と一般化することはできません。

その後のRCTメタ解析では、7試験259人で補助的光療法は抑うつ症状を小〜中等度改善し（SMD 0.43）、反応率も改善しました。一方、躁・軽躁への極性転換について対照群との差は統計学的に有意ではありませんでしたが、推定値の95％信頼区間は広く（OR 1.30、95％CI 0.38–4.44）、『躁転リスクが増えないことが確立した』とは解釈できません。

国際双極性障害学会（ISBD）の作業部会は2025年に光療法の臨床推奨を公表し、補助的な光療法は双極性うつの急性期治療として『おそらく有効』としました。一方で、安全に使うための条件をはっきり示しています。双極性うつに光療法を用いる場合、特に双極I型では抗躁作用をもつ治療を少なくとも2〜4週間安定させた上で併用し、医療者が気分、睡眠、自殺リスク、躁症状を継続的に監視することを勧めています。そして現在または直近に躁、軽躁、混合症状、急速交代型がある場合には、光療法を禁忌としています。双極II型では、気分安定薬を併用するかどうかは主治医の判断とされています。また、網膜の病気がある方や、光への感受性を高める薬を使っている方も慎重な検討が必要です。

したがって、冬に患者さんが「落ち込んでいる」と話していても、同時に睡眠欲求の減少、焦燥、多弁、思考奔逸、衝動性があれば、まず光療法より診断を見直すべきです。すでに光療法を開始していて、その後に軽躁・躁・混合症状が出てきた場合には、いったん中止または見直しを考えるのが安全側の対応です。抗うつ薬についても同様で、混合状態や躁状態に移行した場合には継続の妥当性を再評価します。

治療の中心は季節性そのものではなく、躁・混合状態への標準治療に移ります。日本うつ病学会『双極性障害（双極症）2023』では、混合性の特徴を伴う躁病エピソードに対し、気分安定薬（バルプロ酸、カルバマゼピン）と抗精神病薬（アリピプラゾール、オランザピン、アセナピン〔本邦適応外〕）の併用療法を提案しています。双極性うつに混合性特徴がある場合には、オランザピンやルラシドンなど第二世代抗精神病薬を重視し、抗うつ薬は避けることが提案されています。季節型だから特定の気分安定薬が特別に優れるという証拠はありません。

ここは国内外のガイドラインで細部に温度差があります。CANMAT/ISBD 2018では、双極I型うつ病に対する光療法は、睡眠剥奪併用の有無を問わず補助療法の第三選択として位置づけられています。一方、日本の標準的な双極症治療では薬物療法が中心で、光療法は日常診療の主要な第一選択としては扱われていません。近年のISBDの推奨は光療法をより具体的に整理していますが、それでも対象は「現在躁でも混合状態でもない双極性うつ」であり、抗躁治療とモニタリングを前提としています。国ごとの違いは、光療法の効果そのものへの賛否というより、エビデンスの小ささをどの程度臨床推奨へ反映させるかの違いとみる方が適切でしょう。

季節と気分が連動する人は確かにいます。しかし「冬だからうつ」「春だから躁」と季節だけで説明すると、重要な診断を見失います。SADは独立した疾患ではなく、大うつ病性障害または双極症に現れる季節性という経過上の特徴です。しかもその季節性は、10年以上の縦断研究が示すように固定的ではありません。

冬季うつに対する光療法にはRCTとメタ解析による有効性の根拠がありますが、効果は平均すれば小～中等度で、予防効果の根拠は弱いままです。CBT-SADには再発予防上の利点を示す研究がありますが、追試が必要です。抗うつ薬は単極性SADでは選択肢になりますが、双極症が疑われる場合には扱いが変わります。

冬季に軽躁・躁・混合状態が現れている状態では「季節性うつの治療」を続けるのではなく、光療法や抗うつ薬を見直し、抗躁治療へ軸足を移します。自殺念慮、衝動性、判断力低下、睡眠消失、浪費、攻撃性、精神病症状があれば、安全確保を優先し、場合によっては入院治療も含めて検討します。季節性は治療を選ぶための便利な手掛かりではありますが、診断そのものではありません。患者さんにとっても医療者にとっても、「何月に悪くなるか」以上に、「その時どの極性の症状が起きているか」を丁寧に見極めることが、現時点でもっともエビデンスに近い対応です。